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市区町村
(例)港区
丁目番地
(例)白金台7-20-8
ビル・マンション名
(例)メゾン・ド・白金507号
電話番号
(例)03-1234-5678
FAX番号
(例)03-2345-6789
携帯番号
(例)090-1234-5678
メールアドレス
(例)lmn_opqr@xyz.co.jp
※弊社からお知らせなどをお送りいたします
確認のためもう一度
(例)lmn_opqr@xyz.co.jp
性別
男性
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ご希望コース
【選択して下さい】
固定電話週1回コース
固定電話週2回コース
固定電話週3回コース
固定電話週4回コース
固定電話週5回コース
固定電話週6回コース
------------------
携帯電話週1回コース
携帯電話週2回コース
携帯電話週3回コース
携帯電話週4回コース
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携帯電話週6回コース
ご希望曜日
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ご利用者様との間柄
【選択して下さい】
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その他
※お申込者様とご利用者様の間柄をお答え下さい
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)※その他の場合は具体的にお書き下さい
ご連絡者様との間柄
【選択して下さい】
本人
親子
兄弟・姉妹
夫婦
肉親
親戚
友人
福祉関係
その他
※お申込者様とご利用者様の間柄をお選び下さい
その他(
)※その他の場合は具体的にお書き下さい
ご利用者様情報
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ご利用者様のお名前
(例)安心安子
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※ハイフン不要
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市区町村
(例)川崎市川崎区
丁目番地
(例)宮本町 198-21
ビル・マンション名
おかけする電話番号
(例)044-123-4567 又は 090-9876-5432 ※弊社からおかけする番号をご記入下さい
ご利用者様の性別
男性
女性
ご利用者様の年齢
【選択して下さい】
50歳以下
51歳~55歳
56歳~60歳
61歳~65歳
66歳~70歳
71歳~75歳
75歳~80歳
81歳~85歳
86歳以上
特記事項
持病・通院などご利用者様について気になることがあれば、ご記入下さい。
ご連絡者様情報
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ご連絡者様のお名前
(例)安心安夫
ご連絡者様のフリガナ
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ご連絡様者様のご住所
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市区町村
(例)西多摩郡奥多摩町
丁目番地
(例)氷川315番地
ビル・マンション名
(例)桜マンション211号
ご連絡者様の電話番号
(例)0428-12-3456
ご連絡用メールアドレス
(例)abcdefgh@docomo.co.jp
※弊社からメールをお送りするアドレスをご記入下さい
確認のためもう一度
(例)abcdefgh@docomo.co.jp
ご連絡者様の性別
男性
女性
ご利用者様との間柄
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)※その他の場合は具体的にお書き下さい
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